医保服务

发布时间:2014-03-26 21:48:31    您是第0位浏览者

东莞市社会基本医疗保险政策指南

一、住院基本医疗费用报销比例表与住院起付标准

住院基本医疗费用报销比例表

 

住院基本医疗费

统筹基金支付比例

市内一级及二级医院

市内三级医院

市外三级医院

在职

退休

在职

退休

在职

退休

起付标准以上5万元医疗费以下部分

90%

95%

85%

90%

80%

85%

超过5万元,不足或等于10万元的

70%

75%

65%

70%

60%

65%

10万元以上

50%

55%

45%

50%

40%

45%

参加社区门诊医疗保障人员社区门诊基本医疗费用统筹基金支付比例为70%

 

住院起付标准:我院属市内二级医院,起付金为800


市内医院

市外医院

三级医院

1300

2000

二级医院

800

1500

一级及其他医院

500

1000

 

社保病人转院报销比例

住院类别

医疗机构类别

降低报销比例

转院

定点医疗机构

0%

非定点医疗机构

20%

自行住院

市内定点医疗机构

0%

市外定点医疗机构

20%

非东莞户籍参保人到户籍所在地医院及其上级医院(限户籍所在省份内)


我省省会城市的三级非定点医疗机构


东莞市内其他非定点医疗机构


其他


 

 

二、东莞市社会基本医疗保险特定门诊病种目录及限额标准

东莞市社会基本医疗保险特定门诊病种目录及限额标准

分类

病种名称

基本医疗费限额标准

一类

慢性化脓性骨髓炎

4000元/年

高危性心律扮演病态窦房结综合征符合安装永久起博器指征而暂未安装者;第二度2型及第三度房室阴滞)

慢性肾小球肾炎

冠心病(缺血性心肌病型)

冠心病(反复发作的心绞痛或心肌梗塞)

6000元/年

心脏瓣膜替换术后各种心脏病症导致的慢性心力衰竭(心功能3级及以上)

类风湿性关节炎

帕金森病

系统性红斑狼疮

糖尿病(空腹血糖≥7.0MMOL/L或餐后2小时血糖≥11.1MMOL/L)

肝硬化(失代偿期)

慢性阻塞性肺气肿并反复肺感染

慢性病毒性肝炎(伴肝功能损害)

高血压2级及以上(伴有心、脑、肾或血管损害)

慢性肾功能衰竭(尿毒症期)

脑血管疾病(脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成、脑栓塞)及颅脑内占位性病变后遗症期

二类

精神分裂症

4000元/年

慢性再生障碍性贫血

恶性肿瘤(非放、化疗治疗)

6000元/年

恶性肿瘤(放、化疗治疗)

25000元/年

慢性肾功能衰竭(尿毒症期透析治疗)

肾脏及骨髓移植术后药物治疗

60000元/年

泌尿系结石(体外碎石治疗)

基本医疗费按比例报销

 

  三、特定门诊与社保工伤处方药品使用原则:

1.特定门诊与社保工伤专用处方应严格以《处方管理办法》(药品不能超过5[5] 为标准。

2.门诊急性病一般不超过三日量,慢性病一般不超过七日量,特定门诊和职业病一般不超过一个月量,社区门诊静脉用药不超过一日量。

3.住院病人的出院带药一般不超过七日量。

4.工伤不得超过三日量。

 

四、住院及特定门诊待遇标准

参保人从连续参保并足额缴费后第三个月起,可按规定享受住院及特定门诊、门诊基本医疗保险待遇。

住院及特定门诊统筹基金最高支付限额标准根据连续参保时间确定,从200911日起提高连续参保满一年以上参保人的年度最高支付限额。

住院及特定门诊统筹基金最高支付限额

连续参保缴费时间

统筹基金支付限额(综合险除外)

综合险统筹基金支付限额

不足2个月     

0

0

满2个月不足6个月

5000

10000

满6个月不足1年

10000

20000

满1年不足2年

50000

100000

2年以上

100000

150000

注解:基本保险即原来的农卡,银卡综合险即原来的金卡

五、2011年度社会基本医疗保险特定门诊就医及报销工作指引

1.一类特定门诊就医指引

201111日开始,社区一类特定门诊参保人(即除综合基本医疗保险、持特定门诊卡、患二类特定门诊病种及已办理异地就医登记外的特定门诊参保人),应先在特定门诊指定就诊机构就医并在现场办理结算报销手续。因病情需要,经特定门诊指定就诊机构同意,可转诊到特定门诊选定医药机构就诊购药并按原办法办理相关医疗费用结算报销手续。未经特定门诊指定就诊机构转诊,自行到其他医药机构就医购药的,统筹基金不予支付。

如不能提供《转诊告知单》的社区一类特定门诊参保人愿意自费结算的,在完善告知工作的情况下可按非参保人继续提供医药服务。

2.事后报销

符合规定的社区一类特定门诊参保人,在选定医药机构就诊购药时,如属以下情况的,由参保人先行现金支付医药费,再持相关资料到所属机构(就近的社区卫生服务中心或社保部门)报销:

在未实现电脑联网的选定医药机构就诊购药的;

在已联网的选定医药机构就诊购药时,因系统故障,致不能现场结算的;

患恶性肿瘤(放疗、化疗)、慢性肾功能衰竭(尿毒症期的透析治疗)、肾脏及骨髓移植术后药物治疗、泌尿系统结石(体外碎石治疗)的特定门诊参保人。

 

 


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